OP-Techniken in der Urologie
Die Weiterentwicklung der minimal-invasiven Chirurgie hat kaum eine andere Disziplin so sehr beeinflusst wie die Urologie. In kurzer Zeit hat diese zu einer Vielzahl an neuen OP-Techniken zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie, der Urolithiasis und des Urothelkarzinoms geführt.
Vielfältige Verfahren stehen in der Urologie zur endoskopischen Therapie der benignen Prostatahyperplasie zur Verfügung. Neben dem historisch etablierten Verfahren der transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P) wurden in den letzten Jahren mehrere minimal-invasive Verfahren eingeführt, wie zum Beispiel die bipolare Enukleation, die Thulium Laser Enukleation oder die GreenLight-Laser Enukleation der Prostata.
Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) ist das Goldstandard-Verfahren zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie. Ziel der Methode ist es, überflüssiges Prostatagewebe, welches den Harnabfluss verhindert, zu beseitigen. Das äußere Prostatagewebe, die Prostatakapsel, die Samenhügel und der Harnröhrenschließmuskel bleiben dabei unberührt.
Die transurethrale Resektion der Prostata ist eines der ältesten Verfahren der minimalinvasiven Chirurgie. Es handelt sich um eine endoskopische Methode, die ohne äußeren Schnitt durch die Harnröhre erfolgt und durchgeführt wird, wenn erkranktes Gewebe aus der Prostata abgetragen werden muss. Dazu ist ein Resektoskop nötig, das aus einem Außenschaft und einem Innenschaft besteht. Im Schaft befinden sich zwei Kanäle für die Flüssigkeitszufuhr und die Flüssigkeitsabfuhr. Der Innenschaft des Resektoskops beinhaltet einen Transporteur, der die Bewegung der Resektionsschlinge ermöglicht, sowie ein optisches System, an dem Lichtquelle und Videokamera angeschlossen werden. Über die Resektionsschlinge fließt elektrischer Strom, der die stufenweise Abtragung des Gewebes ermöglicht und Blutungen verödet.
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Neben etablierten Methoden zur Behandlung der Benignen Prostatahyerplasie (BPH) gewinnen in der Endourologie neue Methoden immer mehr an Bedeutung und ein Trend in Richtung einer endoskopischen Enukleation der Prostata (EEP) ist in den letzten Jahren zu beobachten. Dies spiegelt sich auch in den aktuellen EAU-Leitlinien (2018) wider. Hier wird die EEP als erste Wahl zur Behandlung der BPH bei Prostatae > 80 ml genannt.
Die bipolare Enukleation der Prostata führt zu einer signifikanten Verbesserung der Symptomatik und der Lebensqualität der Patienten mit benigner Prostatahyperplasie und ist im Ergebnis mit der TUR-P vergleichbar, wobei das Risiko blutungsbedingter Komplikationen bei der bipolaren Enukleation reduziert ist.
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Die Holmium Laser Enukleation der Prostata (HoLEP) wird sowohl von den amerikanischen als auch von den europäischen Leitlinien stark empfohlen. Sie gilt als minimal-invasive Behandlung bei benigner Prostatahyperplasie (BPH). Studien zeigen, dass die HoLEP an Effektivität anderen Methoden ebenbürtig oder überlegen ist – wobei bei der HoLEP weniger Nebenwirkungen auftreten.
HoLEP eignet sich für die meisten BPH Patienten, unabhängig von der Größe der Prostata. Die Blutverlust-, Harninkontinenz- und erektile Dysfunktionsraten sind niedriger als bei anderen Methoden. Das Verfahren ist mit kürzeren Katheterisierungszeiten und verkürzten Krankenhausaufenthalten verbunden. Auch die Wiederholungsraten sind niedriger.
Zusammenfassend ist die HoLEP ein schonendes und effektives Verfahren für die minimal-invasive Behandlung der BPH.
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Die Thulium Laser Enukleation der Prostata (ThuLEP) ist ein minimalinvasives, transurethrales Verfahren, das zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie durchgeführt wird. Dabei wird mit einem Thulium-Laser die Prostatainnendrüse vollständig entfernt, indem die Prostatalappen einzeln ausgelöst, in die Harnblase abgelegt und nachfolgend mit einem Morcellator entfernt werden. Versorgungsgefäße werden sofort abgesetzt und mit dem Laser verschweißt, was den Blutverlust signifikant einschränkt. Teile des abgesaugten Gewebes können histologisch untersucht werden.
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Der GreenLight Laser, mit 80 bis 180 Watt Stärke und 532 nm Wellenlänge, eignet sich besonders zur Ablation und Hämostase bei der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie. Die Energie wird im Hämoglobin absorbiert und führt im Gewebe zu einer hohen Energiedichte, so dass der Vaporisationspunkt des bestrahlten Prostatagewebes schnell erreicht wird. Die Laserenergie wird über eine seitlich abstrahlende Faser in die Prostata eingebracht. Experten haben eine Technik entwickelt, die eine sogenannte ,,en-bloc‘‘ Enukleation der Prostata möglich macht. Mit einer Schneideleistung von 80 Watt und eine Koagulationsleistung von 40 Watt ist die vollständige Enukleation der Prostata mit GreenLight Laser möglich.
Die GreenLight-Methode kann nach sorgfältiger Risikoabwägung bei Patienten, die Antikoagulatien nicht absetzen dürfen, unter fortgeführter Antikoagulation angewendet werden.
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Unter einer Cystoskopie versteht man eine Untersuchung der Harnblase mit einem Cystoskop. Die Untersuchung der Harnblase wird mit der der Harnröhre kombiniert. Das Cystoskop wird über die Harnröhre bis in die Blase vorgeschoben und das eingebaute optische System zeigt den Organhohlraum auf einem Bildschirm. Die flexible Cystoskopie ist verglichen mit der starren Cystoskopie wesentlich schonender für den Patienten.
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Die Ureterorenoskopie (URS) bezeichnet die endoskopische Untersuchung der Harnleiter und der Nieren. Während der Untersuchung können Steine mit einem Laser zerkleinert oder mit einem Körbchen entfernt werden. Die flexible Ureterorenoskopie ist effektiv für Nierensteine bis zu einer Größe von ungefähr 10 mm. Größere Steine werden mit anderen Methoden entfernt.
In den letzten zwei Jahrzehnten wurde die flexible Ureterorenoskopie weiterentwickelt mit Instrumenten, die mittels digitaler Bildgebung, kleinem Außendurchmesser, maximal großem Arbeitskanal und aktiver Abwinklung ausgestattet sind. Darüber hinaus wurden Hilfsinstrumente, wie Zangen, Körbchen und zudem die Laser-Technologie weiterentwickelt.
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Bei einer miniaturisierten perkutanen Nephrolitholapaxie (Mini-PCNL), wird ein Endoskop über einen kleinen Hautschnitt direkt in das Nierenbecken eingeführt. Selbst größere Nierensteine können zerstört und extrahiert werden. Nach der Zerkleinerung des Nierensteins mittels Laser werden die Trümmer durch den Endoskopschaft herausgespült. Die sehr dünnen Instrumente haben den Vorteil der minimalen Traumatisierung der Niere.
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Die starre Cystoskopie ist eines der wichtigsten diagnostischen Verfahren in der Urologie. Sie erlaubt eine direkte Visualisierung der Urethra, des Urethra-Sphinkters, der Prostata, der Harnblase und der Ostien. Die Durchführung ist relativ einfach und kann in den meisten Fällen ambulant ablaufen. Für Indikationen wie Makro- oder Mikrohämaturie, Hämo- oder Azoospermie, Inkontinenz, Symptome beim Wasserlassen, chronische Beckenbodenschmerzen, Trauma oder Verdacht auf Fremdkörper wird meistens die flexible Cystoskopie bevorzugt. Die rigide Cystoskopie ist für komplizierte Fälle geeignet, bei denen zusätzlich therapeutische Maßnahmen in Frage kommen. Wie zum Beispiel die transurethrale Resektion von Blasen- oder Prostatatumoren, eine Urethrotomie oder eine Botox-Injektion zur Behandlung der Inkontinenz.
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Die starre Ureterorenoskopie dient nicht nur der Entfernung von Harnsteinen, sondern auch der Behandlung von Harnleiterverengungen, sowie der Ausschlussdiagnostik von Harnleiter- und Nierenbeckentumoren. Unter Anästhesie wird das Endoskop durch die Harnröhre bis zum Harnleiter beziehungsweise bis in die Niere geschoben. Harnleitersteine im Harnleiter und Nierenbecken können hierbei behandelt werden.
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Bei der Ultraschall-induzierten Lithotripsie werden Ultraschallwellen über eine Sonde weitergeleitet, so dass die Energie den Stein zertrümmert. Bei der Laser-induzierten intrakorporalen Stoßwellenlithotripsie wird energiereiches Laserlicht über dünne, hochflexible Laserfasern geleitet und der Stein zertrümmert.
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Die extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie ist für die Behandlung von Nierensteinen, Harnleitersteinen und Blasensteinen die am häufigsten verwendete Behandlung. Hier werden außerhalb des Körpers Druckwellen erzeugt, welche von außen, mittels eines Schallkopfes an den Patienten angekoppelt und durch Haut und Gewebe auf den Stein fokussiert werden, um diesen zu sandartigen Partikeln zu zerkleinern. Danach kann der Stein problemlos im Urin durch den Harntrakt ausgeschieden werden.
- Piezo-Technik
- Fokuszonen
- Ortung und Positionierung
Die photodynamische Diagnostik, auch Fluoreszenzdiagnostik genannt, eignet sich zur Diagnostik von epithelialen Tumoren (Carcinoma in situ) und Präkanzerosen. Hierzu wird ein Photosensibilisator genutzt, der sich in oder an den Tumorzellen anreichert, die dadurch nach zwei Stunden fluoreszieren und während des endoskopischen Verfahrens sichtbar werden.
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Die Kinder-Urologie ist ein hochspezialisiertes Teilgebiet der Urologie und beschäftigt sich mit der Diagnose und der Behandlung urologischer Erkrankungen, die bei Kindern vom Zeitpunkt der Geburt bis zum Erwachsenwerden auftreten. Durch die Miniaturisierung der Optiken und Instrumente und eine Verbesserung der OP-Techniken hat die minimal-invasive Therapie in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen.
