Surgical techniques in urology
低侵襲手術の進歩は、他のどの分野よりも泌尿器科分野に大きな影響を及ぼしています。その結果、わずかな期間に、前立腺肥大症、尿路結石症、尿路がんを治療するための新しい手術関連技術が多数開発されました。
泌尿器科では、前立腺肥大症に対する内視鏡治療にとして、さまざまな術式を利用することが可能になっています。長く親しまれてきた経尿道的前立腺切除術（TUR-P）に加えて、近年ではバイポーラ前立腺核出術、ツリウムレーザー前立腺核出術、グリーンライトレーザー前立腺核出術などの低侵襲手術が臨床に導入されています。
経尿道的前立腺切除術（TUR-P）は、前立腺肥大症に対する治療法のゴールドスタンダードなとなっています。この治療法は、尿の流れの妨げとなる前立腺組織を切除することを目的としています。前立腺組織の外層、前立腺皮膜、精丘、尿道括約筋には、手術の影響が及びません。
経尿道的前立腺切除術は、最小侵襲手術の中でも最も歴史がある術式のひとつです。この手術は、前立腺から病変組織を切除する必要がある症例に対して、外部から尿道を切開せずに施行される内視鏡手技のひとつです。この手術では、アウターシースとインナーシースから構成されるレゼクトスコープが必要となります。このアウターシースは、灌流用チャネルと廃液用チャネルを備えます。レゼクトスコープのインナーシースには、切除用ループを作動させるトランスポーターのほか、光源とビデオカメラが接続された光学システムが備わります。切除用ループには、膀胱組織を段階的に切除・止血するための電流が流れます。
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前立腺肥大症（BPH）に対する確立された治療法に加えて、泌尿器内視鏡分野では新たな術式の重要性が高まっており、近年では内視鏡下前立腺核出術（EEP）に移行する傾向がみられます。この点は、最新のEAUガイドライン（2018年）にも反映されています。この最新ガイドラインでは、BPH患者の前立腺体積が80 mlを上回る場合の第一選択治療法としてEEPが推奨されています。
バイポーラ前立腺核出術を行うことにより、前立腺肥大症に罹患する患者さんの症状とクオリティライフが著しく改善されます。バイポーラによるTUR-P法では、モノポーラの場合と同様の治療成績が得られますが、出血に関連する合併症リスクが抑制されます。
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ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）は、米国および欧州の治療ガイドラインで強く推奨されている術式です。HoLEPは、前立腺肥大症（BPH）に対する低侵襲的治療法のひとつです。研究報告によれば、HoLEPの治療効果は他の術式と同等またはそれ以上であり、副作用が少ないことが明らかにされています。
HoLEPは、前立腺のサイズに関係なく、ほとんどのBPH患者さんに適応となります。出血、尿失禁、勃起不全の発生率は他の方法に比べて低くなっています。同手術自体の施行時間は長くなりますが、カテーテル留置時間や入院期間は短縮されます。再手術の施行回数も低減されます。
HoLEPはBPHに対する低侵襲手術であり、患者さんへの負担が軽減される一方で良好な治療効果を得ることが可能です。
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ツリウムレーザー前立腺核出術（ThuLEP）は、良性前立腺肥大症の治療に使用される経尿道的低侵襲手術です。 ツリウム（Tm：YAG）レーザーは、前立腺葉を個別に励起し、膀胱に配置し、モルセレーターを使用して抽出することにより、前立腺の内部を完全に除去します。 血管はレーザーで凝固切開されます。これにより、出血が大幅に減少します。
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グリーンライトレーザーは、出力が80〜180ワット、波長が532 nmで、良性前立腺肥大症の治療における切除と止血に特に適しています。 エネルギーはヘモグロビンに吸収され、組織に高エネルギー密度を生み出します。その結果、照射された前立腺組織の気化点にすぐに到達します。レーザーエネルギーは、横方向に放射するファイバーを介して前立腺に導入されます。しかし、これを可能にするために、医師は前立腺の「エンブロック」切除と呼ばれる技術を開発しました。80ワットの切開力と40ワットの凝固力により、グリーンライトレーザーを使用して前立腺の完全な核形成が可能になります。 グリーンライト法は、リスクを慎重に検討した後、抗凝固療法を継続しても抗凝固療法を低下させてはならない患者に使用できます。
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尿管鏡（URS）は、尿管や腎臓を対象とする内視鏡検査です。検査時に結石をレーザーで破砕し、バスケットを使って取り除くことが可能となります。フレキシブル尿管鏡検査では、約10 mm以下のサイズにある腎臓結石に対して効果的といえます。これを超えるサイズの結石は、他の術式で除去します。
この20年の間、フレキシブル尿管鏡検査は、デジタル画像処理、外径サイズダウン、より広域のワーキングチャネル、アクティブ屈曲機能などが器具に追加されることで進化を遂げてきました。このほか、鉗子、バスケット、レーザー技術など、さらに複雑な手技を可能にする補助的器具も改善されています。
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小型化された経皮的腎砕石術（Mini-PCNL）では、内視鏡を小さな皮膚切開部から腎盂に直接挿入します。 より大きな腎臓結石は破壊され、抽出される可能性があります。 腎臓結石がレーザーによって断片化された後、破片は内視鏡を通して洗い流されます。 これらの非常に狭い器具の利点は、腎臓への外傷が最小限であることです。
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硬性膀胱鏡は、泌尿器科で最も重要な診断方法のひとつです。尿道、尿道括約筋、前立腺、膀胱、骨盤などを直接的に観察することが可能となります。手技は比較的簡単であるため、ほとんどの場合、外来で施行されます。直視または顕微鏡的血尿、血精液症や無精子症、失禁、排尿障害、骨盤底の慢性疼痛、外傷または異物の疑いなどの症例には、通常、フレキシブル膀胱鏡検査が好ましいといえます。他方、硬性膀胱鏡は、膀胱や前立腺腫瘍の経尿道的切除、尿道切除、失禁治療のためのボトックス注射など、治療処置の追加が必要となる複雑な症例に適しています。
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硬性尿管鏡は、尿管結石の除去だけでなく、尿管狭窄に対する治療処置、尿管腫瘍や腎骨盤腫瘍の除外的診断にも用いられています。全身麻酔または脊髄麻酔を行い、内視鏡を尿道から尿管まで、あるいは腎臓内部まで挿入します。尿管内の尿管結石や腎骨盤内の尿管結石を治療することができます。
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超音波による砕石術では、超音波がリダイレクトされ、エネルギーが結石を破砕します。 レーザー誘発性の体内衝撃波砕石術では、高エネルギーのレーザー光がフレキシブルレーザーファイバーを介して伝導され、結石を破砕します。
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体外衝撃波結石破砕術は、腎臓結石、尿管結石、膀胱結石に最も一般的に使用される治療法です。 ここでは、衝撃波が体外で生成され、トランスデューサーによって外部から患者に結合され、砂のような粒子に分解するために皮膚や組織を通して結石に焦点を合わせます。 その後、結石は尿路を通って尿中に容易に排泄されます。
- ピエゾテクノロジー
- フォーカスゾーン
- ローカリゼーションとポジショニング
光力学的診断法は、蛍光診断法とも呼ばれ、上皮性腫瘍（Carcinoma in situ）や前がん性病変の診断に適しています。光増感剤が腫瘍細胞に蓄積され、その後蛍光を発し、内視鏡検査中に目視で確認できるようになります。
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小児泌尿器科は泌尿器科の中でも専門性の高い分野であり、出生時から青年期までの小児に発生する泌尿器疾患の診断と治療を担う科目となります。この分野でも、内視鏡や内視鏡器具の小型化や外科技術の向上により、近年では低侵襲治療の重要性が高まっています。
